NEFROPATÍA HIPERTENSIVA

La hipertensión arterial (HTA) no es sólo un factor determinante en la evolución de los pacientes con diversas nefropatías, sino que se considera en la actualidad una de las tres primeras causas etiológicas de insuficiencia renal crónica (IRC) de los pacientes en diálisis. Este hecho contrasta con la disminución de los episodios cardiovasculares relacionados con la hipertensión debido a la eficacia de los tratamientos hipotensores1-3.

El diagnóstico de nefropatía hipertensiva o nefroangiosclerosis se refiere al daño renal o insuficiencia renal, derivados de la presencia de HTA como único factor etiológico. Esta definición obliga descartar otras causas de insuficiencia renal asociadas a HTA, en general sin confirmación histológica. El concepto de nefropatía hipertensiva fue introducido al inicio del siglo xx por Volhard y Fahr4, y se utiliza ampliamente en medicina. Es un concepto simple, que ha hecho fortuna, pero científicamente ambiguo y poco preciso; por ejemplo, induce a pensar que los pacientes hipertensos con IRC y ausencia de otra causa clara presentan nefropatía hipertensiva, cosa ciertamente inexacta como veremos. Es poco discutible que la HTA maligna afecta al riñón y produce insuficiencia renal. En 1954 Parera5 presentó la evolución de 500 pacientes con HTA hasta la muerte «none of whom was treated with other than symptomatic measures». Un 42% presentó proteinuria, un 18% uremia y un 2% falleció a consecuencia de ella. La HTA acelerada ­el autor prefiere no hablar expresamente de maligna­ se observó en el 7%, con una supervivencia media de un año. Evidentemente este trabajo, con los criterios científicos y terapéuticos de la época, refleja la importante repercusión renal de la HTA. Sin embargo, en el momento actual, con tratamiento, es difícil explicar el aumento de pacientes tratados mediante diálisis por HTA.

¿Hasta qué punto la HTA afecta al riñón? El estudio MRFIT6, realizado en Estados Unidos en 332.544 varones de mediana edad seguidos durante 16 años, demostró que sólo un 2,2 por 1.000 de los pacientes alcanzaron una creatinina sérica superior a 2 mg/dl, y el riesgo se incrementaba con la gravedad de la HTA. En el estudio HDFP7, con un seguimiento de 5 años, un 2,3% de los pacientes presentaron incrementos de más de un 25% de la creatinina plasmática y superaron los 2 mg/dl de creatinina, pero fue dos o tres veces menos frecuente en los sujetos de raza blanca. El riesgo era más elevado en los varones mayores, de raza negra y con la presión diastólica más elevada. Algunos de estos pacientes ya presentaban alteraciones urinarias, como proteinuria, al inicio del seguimiento. Asimismo en un trabajo retrospectivo realizado por Madhavan et al8 en 2.125 pacientes, se observaron alteraciones urinarias iniciales en el 31%, lo que indica que un número importante de pacientes podrían tener una nefropatía primitiva previa, no hipertensiva. Ciertamente con estos datos es difícil afirmar que la HTA esencial sea causa importante de IRC y que los pacientes en diálisis que consideramos como secundarios a HTA posiblemente en un número significativo presenten otros tipos de nefropatías. Estas dudas acerca de la importancia de la HTA como causa prevalente en la IRC en sujetos de raza blanca podrían explicarse de diversas maneras. En primer lugar, un porcentaje relativamente escaso de pacientes con una enfermedad tan prevalente como la HTA conduciría a un número absoluto significativo en diálisis. En segundo lugar, la progresión hacia la IRC es tan lenta que los estudios, en su mayoría de 5 a 7 años, no pueden evaluar en realidad el problema. Es decir, son útiles para evaluar la mortalidad cardiovascular pero no el daño renal. Por último, algunos pacientes pueden tener una enfermedad renal primitiva no diagnosticada u otros factores de riesgo asociados, como la nefropatía isquémica renal o el ateroembolismo. Todas estas explicaciones no pueden hacer olvidar la importancia de la HTA no controlada, que aumenta en 11 veces el riesgo de progresión a IRC6. La importancia de la HTA quedó asimismo subrayada en el estudio MDRD, en pacientes con diversas nefropatías9.